美浜サーキットMiniBike耐久レース
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開催日必須	選択... 7/22（8時間耐久）48,000円 12/9（6時間耐久）38,000円
希望ゼッケン	第1希望 第2希望 ※2桁番号をご記入ください
参加車両	製造 メーカー 　 モデル名 排気量 cc 　 年式
参加者1（代表者）
お名前（漢字）必須	性 　名
お名前（ふりがな）必須	せい 　めい
生年月日	年 　 月 　 日
血液型	選択... A B AB O 型　 RH 選択... + -
郵便番号	〒 -
住所	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ケータイ番号必須	- -
メールアドレス必須	(例) test@mihama-ck.com
性別	男性　 女性
緊急連絡先	連絡先 続柄
参加者2
お名前（漢字）必須	性 　名
お名前（ふりがな）必須	せい 　めい
生年月日	年 　 月 　 日
血液型	選択... A B AB O 型　 RH 選択... + -
郵便番号	〒 -
住所	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ケータイ番号必須	- -
性別	男性　 女性
緊急連絡先	連絡先 続柄
参加者3
お名前（漢字）必須	性 　名
お名前（ふりがな）必須	せい 　めい
生年月日	年 　 月 　 日
血液型	選択... A B AB O 型　 RH 選択... + -
郵便番号	〒 -
住所	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ケータイ番号必須	- -
性別	男性　 女性
緊急連絡先	連絡先 続柄
参加者4
お名前（漢字）必須	性 　名
お名前（ふりがな）必須	せい 　めい
生年月日	年 　 月 　 日
血液型	選択... A B AB O 型　 RH 選択... + -
郵便番号	〒 -
住所	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ケータイ番号必須	- -
性別	男性　 女性
緊急連絡先	連絡先 続柄
参加者5
お名前（漢字）必須	性 　名
お名前（ふりがな）必須	せい 　めい
生年月日	年 　 月 　 日
血液型	選択... A B AB O 型　 RH 選択... + -
郵便番号	〒 -
住所	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ケータイ番号必須	- -
性別	男性　 女性
緊急連絡先	連絡先 続柄
通信欄

以下の誓約に同意されてから、「誓約書に同意して次へ進む」ボタンを押してください。

誓約書
本競技規則を充分理解したうえで、同意いたします。
競技に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で私自信や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任追及したり損害賠償を追求したり避難しないことを誓いたします。